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关键词 子宫肌瘤 经导管动脉栓塞 护理
子宫肌瘤也称为子宫平滑肌瘤，是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤之一，好发于中年妇女。育期龄妇女约20---25%患有子宫肌瘤,（1）其主要症状包括月经周期延长、疼痛、尿频及失血性贫血等严重影响女性身心健康。
子宫肌瘤常见治疗方法包括药物治疗和手术治疗，药物治疗副作用大且停药易复发，手术治疗手段包括子宫切除术及肌瘤剔除术（2），但创伤较大，患者较痛苦。
随着介入放射学的发展，子宫动脉栓塞术（UAE）治疗子宫肌瘤逐渐应用于临床。这种微创疗法通过减少肌瘤血供，使肌瘤缺血萎缩甚至坏死，从而改善临床症状，具有安全、创伤小、术后恢复快等优点，能够保留子宫及其生理功能（3-5）。UAE治疗子宫肌瘤在我国临床应用尚不广泛，其疗效依赖于医生具备娴熟的技术，也需要精心的护理和对栓塞综合症的观察处理。
术前护理：
1：病史评估：了解一般病史并重点询问子宫肌瘤病史，既往史包括药物过敏史及以往治疗情况。
2：心理评估：子宫肌瘤患者多为中青年妇女，对保留生殖器官及生育功能有强烈的愿望，期望值很高，对于躯体及生理出现的变化很敏感，所以应向患者介绍子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的简单原理，向患者解释该技术的操作步骤和优越性，介绍术后可能出现的一般副反应及应对措施，做好心理护理，消除心理压力，以乐观积极的心理配合手术。
3：手术时间应避开发热期和月经期，一般选择月经结束后5---7天可进行，原因是该期子宫内膜完整、光滑、可减少术后感染发生的机会。
4：常规检查：血常规、肝肾功能、出凝血时间、心电图、盆腔超声或核磁等影像学检查。
5：帮助患者练习床上排尿排便。
6：帮助患者进行屏气配合训练，避免因呼吸造成移动性伪影，以确保血管造影图像的质量。
7：备皮：双侧髂前上嵴至大腿上1/3，包括会阴部。备皮完毕后用标记笔在足背动脉搏动处作记号，以便术中和术后观察穿刺侧下肢动脉搏动情况。
8：若患者有入睡困难或严重焦虑时，术前晚可口服安定20毫克，保持充足睡眠，减轻焦虑情绪。
9：术前8小时禁食，术前 4小时禁水。
10：术前30分钟行会阴冲洗并留置尿管，建立静脉通路在留置针上接好三通。。
11：备好抗过敏药物，如地塞米松、苯海拉明、异丙嗪、肾上腺素等，做好术中造影剂过敏急救准备。
12：准备穿刺针、相应导管及导丝、血管鞘、栓塞剂等，减少等待取物时间。还要准备止吐药、止疼药等。
13：非离子型造影剂，要先放入恒温箱中保温，以免药物过凉刺激血管患者易过敏。
术中护理及手术操作：
1：热情接待患者入导管室，协助患者平躺于手术床上，并给予患者低流量吸氧和连接心电监护。
2：向患者说明造影剂注入人体后可能出现局部发热等副作用，以消除恐惧心理。
3：在介入治疗中，护士应严格执行无菌操作，熟悉操作过程，及时准确地为术者提供器械及药物，争取缩短手术时间。
4：密切观察造影剂的过敏反应，一旦出现皮疹、面色潮红等症状，遵医嘱：地塞米松10 mg静脉入壶。
5：患者出现恶心、呕吐时，应让患者头偏向一侧，防止呛咳窒息。并根据医嘱给予胃复安10mg静脉入壶。
6：若出现血管痉挛造成插管困难时，可给予罂粟碱30毫克，稀释后经导管缓慢推注。
7：患者腰腹部疼痛严重时，遵医嘱给以杜冷丁或吗啡止疼。
8：密切观察生命体征，协助处理术中患者出现的情况，稳定患者的情绪。
手术操作：
患者平卧导管室操作床上，常规消毒铺巾，采用Seldinger法技术，局麻下穿刺股动脉成功后，留置5F血管鞘，首先插入5 F猪尾导管置于腹主动脉分叉上方行盆腔动脉造影，明确双侧子宫动脉开口及走行，透视下，用5F子宫动脉导管分别行双侧子宫动脉选择性插管造影，根据影像结果明确肌瘤的血供情况，然后注入栓塞剂（PVA微粒300---500μm或明胶海绵颗粒1400---2000μm），见血流缓慢减少近乎淤滞时停止栓塞，再次造影显示肌瘤染色消失，仅子宫动脉主干末段显影为止。栓塞成功后拔除导管及导管鞘，局部加压包扎止血，平车返回病房。子宫肌瘤造影表现包括子宫动脉分支增粗迂曲，呈网状，染色加深，瘤体较大呈不规则形，部分血管呈扭曲形态，有较完整的圆形轮廓，栓塞后肿瘤供血动脉闭塞，肿瘤染色消失。
术后护理
1：返室后，协助患者由平车移至病床平卧，嘱穿刺侧下肢制动２４小时，保持伸直位。（6）保持床铺清洁，协助翻身，防止发生褥疮。
2：观察穿刺部位有无出血及渗血，观察该肢体远端血液循环情况和足背动脉搏动，并与健侧对比。（７）若压迫止血不当，肢体移位，穿刺处血凝块脱落可引起皮下血肿，应加用沙袋压迫并及时报告医生处理。
3：若出现患肢皮肤颜色苍白、皮温下降、感觉异常、肌力减退应及时报告医生，查明原因及时处理。
4：做好尿管护理：每日对尿管进行两次消毒，并观察尿液颜色、记量、嘱多饮水，防泌尿系感染。
5：术后24小时加压包扎解除后可下床轻微活动，防止静脉血栓形成，患者能自行排尿后拔除尿管。
6：会阴部护理：术后1—5天可出现阴道流血及坏死物质排出，应向患者说明，保持外阴清洁，保持干燥，勤换卫生垫，用碘伏溶液擦洗外阴，会阴冲洗每日3次。禁止使用盆浴，防止逆行感染。
７：栓塞综合症观察和处理：栓塞综合症包括下肢疼痛、恶心呕吐、发热等，主要与肌瘤的缺血坏死有关，一般一周内可自行消失。（8）
（1）：疼痛护理：向患者讲解疼痛原因以缓解紧张情绪，同时采用辅助疗法如听音乐和热敷腹部等，使患者对疼痛的敏感降低，耐受性增高，提高疼痛阈值。减轻疼痛。（９）
（2）：发热护理：给予抗感染治疗，必要时（如发热持续不退）可物理降温，补充液体，防水及电解质紊乱。
（3）：恶心呕吐：嘱患者头偏向一侧，吐后漱口，清除口腔异味，及时更换污染衣物，给予心理安慰。
9：异位栓塞：少数患者会出现臀部肌肉疼痛，会阴部红肿溃疡，主要与栓塞剂返流误栓臀上动脉和阴部内动脉有关，一般保守治疗可缓解。
10：血栓形成或夹层：粗暴操作、导管在血管内停留时间过长，可使血管内膜受损造成血栓形成或夹层。术后注意患者肢体血液循环，足背动脉搏动情况，观察肢体有无疼痛、麻木、运动障碍、无脉、苍白等，应及时报告，采取相应措施，抬高床头，有利于动脉血流入下肢，对于下肢缺血严重患者应加强监护，积极配合医生进行溶栓或急诊手术准备。
出院指导
１：告知患者肌瘤缩小及症状改善是一个缓慢过程，要有信心和耐心。
２：嘱患者术后１个月、３个月、６个月来院复查B 超或MRI。
３：3个月禁同房，避免重体力劳动。
4：注意营养搭配，少进刺激性食物，多吃水果蔬菜。
5：保持会阴清洁，进行提肛锻炼，以增加阴道肌肉张力。
6：体温升高，异常腹痛，阴道流血时可随诊。
讨论
子宫肌瘤是激素依赖性肿瘤，由子宫动脉分支供血。UAE 是通过子宫动脉插管注入栓塞物质，阻断肌瘤血供使肌瘤缺血、坏死，从而改善症状，达到治疗目的。（10）子宫肌瘤分为三类，包括肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤，均可多发。肌瘤类型和血供状态与栓塞治疗疗效有直接的关系。粘膜下肌瘤和肌壁间肌瘤栓塞术后症状解除明显，肌瘤缩小较浆膜下肌瘤明显，这是因为粘膜下和肌壁间肌瘤血供较丰富，含纤维组织相对较少，对缺血缺氧敏感，而浆膜下肌瘤血供相对不丰富，且含有较多的纤维组织成分，对缺血缺氧较不敏感。（11）子宫动脉栓塞术在国外是一种较为成熟的治疗手段，（12）85—90%患者平均于6个月后症状消失，月经恢复正常，（13）瘤体平均缩小60%，复发率低。（14） UAE在我国尚未普遍开展，其对护士工作要求较高，医护积极配合是该治疗不断完善和临床安全应用的重要保证。术前基本护理常规是手术的前提，尤其是心理疏导；而术中对患者的指导及密切观察更是手术顺利完成的重要条件；术后加强病情观察，防止各种并发症的发生，保证了手术的成功，患者顺利渡过术后恢复期。精湛的手术、优质的护理结合是手术成功的关键，周密的术前准备和术中护理，解除患者的精神压力，主动配合手术，对防止并发症的发生起重要作用。
本作者认为，充分的术前准备、严密的术中和术后观察及对栓塞后综合症的观察和处理，是（UAE）治疗子宫肌瘤的主要护理内容。
参 考 文 献
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